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肺癌——癌症之王

　　作者：北京协和医院胸外科高雪涵　　癌症一直是全球范围内导致死亡的主要原因之一，也是影响人类寿命质量的重要挑战之一。在中国，癌症的发病率和死亡率居高不下，因此，对于癌症的预防和治疗显得尤为重要（图1）。图1：2020年全球癌症发病及死亡人数的地区分布统计　　在众多癌症中，肺癌无疑是其中的佼佼者。无论是在发病率还是死亡率统计中，肺癌都名列前茅，成为癌症之王。　　具体数据显示，在全球范围内，肺癌每10例癌症中就有1例是肺癌，而每5例癌症死亡病例中就有1例是因为肺癌导致的。根据2020年世界卫生组织下属的国际肺癌研究机构的数据，全球每年约有220万例新增肺癌病例，其中大约有180万例患者因肺癌而死亡。尤其是在男性中，肺癌是最常见的癌症类型，在女性中，肺癌仅次于乳腺癌成为第二常见的癌症。图2：2020年全球最常见10种癌症的发病和死亡人数统计（男性）　　而在中国，肺癌更是呈现出严重的趋势。据中国肿瘤登记中心的数据显示，2015年我国新发肺癌病例达到了78.7万例，其中男性约占52.0万例，女性约占26.7万例。肺癌发病率占据了全部恶性肿瘤的20.0%，这一比例比全球平均水平还要高出许多（图3）。城市和农村地区的肺癌发病率均位居恶性肿瘤的首位，其中城市发病率更是高于农村。而就死亡率来看，2015年中国肺癌导致的死亡病例达到了63.0万例，其中男性约占43.3万例，女性约占19.7万例，占据了全部恶性肿瘤死亡人数的27.0%。地区分布上，东部地区的肺癌死亡率最高，中部次之，而西部地区的死亡率最低。图3：2016年中国癌症统计发病率：男性（A）和女性（B）　　近年来，中国肺癌发病率呈逐年上升的趋势，尤其是在女性中，肺癌发病率更是呈现出明显的上升趋势。在最新的2022年中国恶性肿瘤疾病负担情况报告显示，肺癌再次位列所有恶性肿瘤发病率之首（图4），并且在女性中首次超过了乳腺癌（图5），成为最常见的恶性肿瘤。这一数据足以引起人们的警惕，需要加大对肺癌的筛查和防治工作力度，以保障人民的健康。图4：2022年中国全癌种发病人数（万人）图5：2022年中国男女性前十位恶性肿瘤发病率及顺位　　综上所述，肺癌作为癌症之王，其在全球和中国的发病率和死亡率都居高不下，对于肺癌的防治工作必须引起足够的重视，进一步加强防治措施，才能有效应对这一严峻挑战。　　　　推荐人：中国医学基金会理事　李单青

2024-06-04

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吸烟对人体最大的危害是什么?

　　作者：首都医科大学附属北京友谊医院胸外科副主任医师胡牧　　举个例子，浓烟经过烟囱，日积月累，烟囱壁上便会堆积起一层厚厚的烟垢。香烟进入人体，经过口腔、呼吸道、消化道，身体各器官都可能受到烟草的损害。吸烟是造成肺癌、心血管病、脑中风、冠心病和慢性肺组织疾病的主要危险因素。　　吸烟对人体最大的危害是肺癌，尤其是中心型肺癌。烟草既有“化学武器”（含有3000余种化学成分），又有“放射武器”，一般地说，香烟中放射性物质含量是粮食中的20倍，是蔬菜和水果中的30倍。香烟中所含的放射性物质，可释放出高能量射线，直接杀伤人体组织细胞。每天吸一包半香烟的人，其肺部一年所受到的放射线量，累积起来相当于接受300次胸部X线透视。世界医学界经过大规模的调查研究，从流行病学的角度，无可辩驳地证实了吸烟是引起肺癌的罪魁祸首。　　吸烟是导致肺癌的首要危险因素，因肺癌死亡的患者中，87%是由吸烟（包括被动吸烟）引起的。男性吸烟者肺癌的死亡率是不吸烟者的8～20倍。此外，吸烟与肺癌的发生呈剂量-效应关系，每日吸烟25支以上，肺癌发病率为227/10万；15～24支为139/10万；1～14支为75/10万。　　吸烟过程中可产生60多种致癌物质，其中与肺癌关系密切的主要有多环芳烃类化合物、砷、苯及亚硝胺。这些致癌物质可通过不同的机制，导致支气管上皮细胞遗传物质的损害，引发一系列使细胞生长和调节失控的重要事件，最终导致细胞癌变。　　通常，肺癌死亡率的上升，都在吸烟流行20～30年后出现。中国烟草消费在20世纪90年代达到高峰，与20世纪50年代相比，人均烟草消费增加了4倍，现在仍处于高峰期。由于吸烟对健康的滞后效应，目前，肺癌等与吸烟相关疾病的死亡是20世纪70～80年代人群烟草消费的后果。现今烟草消费的后果将在未来20～30年显现，肺癌等疾病的死亡率会继续上升。　　我国肺癌的发病率和死亡率一直呈明显上升趋势。20世纪90年代与70年代相比，我国肺癌的死亡率上升了111.85%。到本世纪初，肺癌的死亡率已由20世纪70年代位居癌症死因的第4位攀升为第1位。由于已暴露的人群数目甚大，上升趋势至少要延续20～30年。预计2025年，我国每年仅死于肺癌的人数接近100万。　　我国肺癌的危害惊人！在20世纪70年代至90年代的20年间，肺癌的死亡率翻了一番。到本世纪初，肺癌在恶性肿瘤的排序中，已由第四位上升为第一位。在城镇地区，每死亡4人，即有1人死于癌症，而在因癌症死去的每3-4人中，即有1人是肺癌。　　

2024-06-04

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大健康企业之一：专题丨关于企业家健康管理的几点思考

　　企业家是宝贵的人力资源，是推动我国全面建成社会主义现代化强国、实现第二个百年奋斗目标的重要力量。习近平总书记指出：“市场活力来自于人，特别是来自于企业家，来自于企业家精神。”改革开放以来，一大批企业家在市场竞争中迅速成长，一大批具有核心竞争力的企业不断涌现，为积累社会财富、创造就业岗位、促进经济社会发展、增强综合国力做出了重要贡献。企业家们始终身处机遇与挑战的第一线，他们有成就，也有付出。他们需要关注的问题很多，为市场竞争、生存发展倾注了大量的心血，却较少关注自身健康，很多人因高强度的工作节奏和压力出现了身心健康问题，有的人因缺乏健康知识而长期处于亚健康状态，有的人带病工作不能及时治疗，有的人病倒在工作岗位甚至英年早逝。企业家的健康问题是关系我国经济社会发展及卫生工作的重要课题。　　中国企业家协会、中国企业联合会（以下简称中国企联）从2001年起就启动实施了中国企业家健康工程，以唤起社会对企业家健康问题的关注和支持，研究企业家群体健康问题的特点和规律，探索适合企业家需求的健康服务模式，搭建平台、整合优质服务资源做好企业家健康管理服务。结合开展中国企业家健康工程22年来的工作经验，我想提出以下几点与大家探讨。　　01站在保护特殊一线岗位人才的高度关注企业家健康管理　　2012年11月25日，时任沈飞集团董事长、歼-15舰载机工程总指挥的罗阳在执行任务时突发心脏病因公殉职。习近平总书记26日即就此做出重要指示，中央组织部遵照指示精神，在深入总结和宣传罗阳先进事迹的同时，于30日签发《关于加强特殊一线岗位人才医疗保健工作的通知》，明确要求：充分认识加强特殊一线岗位人才医疗保健工作的重要性；认真做好特殊一线岗位人才预防保健工作；为特殊一线岗位人才就医提供便利条件；建立特殊一线岗位人才重大疾病情况报告制度。这充分体现了党中央对特殊一线岗位人才健康工作的高度重视。2020年10月11日，在全国爱卫办指导下，由中国企联主办的健康中国企业行动在武汉启动，国家卫生健康委、中国企联、武汉市人民政府有关领导出席。　　《中共中央国务院关于促进民营经济发展壮大的意见》做出新的重大部署，在新征程上，要大力弘扬优秀企业家精神，更好发挥企业家作用，促进民营经济发展壮大。这反映了党中央国务院对企业家重要作用的高度重视，这也就要求我们为这些奋战在经济发展最前沿的企业家做好健康保障工作，并站在保护特殊一线岗位人才的高度，关注企业家健康管理，这不仅仅是企业家个人健康、家庭幸福的问题，更是关乎企业生存发展、社会经济繁荣的大事。　　02关注企业家身心健康问题的特殊性　　记得在中国企业家健康工程刚刚启动的时候，相关领导要求我们组织专家编写一本《企业家健康指导手册》，我们邀请专家研讨，有人提出这类科普读物很多，同样是高血压、糖尿病、高血脂症企业家与普通人的预防保健和治疗是一样的。但经过我们的调查研究还是找到了“不一样”的地方，很多企业家在创业竞争、创新转型的时期承受着巨大压力和超负荷的工作，几乎除睡眠以外所有时间都在工作，就算躺在床上休息也满脑子都在想需要解决的问题，剪不断、理还乱。有时候就像走在命运的钢丝上，企业的生存发展成败悬于一线，企业家甚至成为高风险职业，可见压力之大。而这些压力长期积淀，正是形成各种代谢性疾病、心理疾病等的重要原因。我们也常常观察到很多企业家在压力巨大的阶段病情加重且治疗效果不佳，闯过难关发展顺利的时候，各种症状自然缓解迅速好转，这就是企业家身心健康的特点。身心健康问题已不仅仅是企业家的“专利”，而是正在逐步扩展到职场精英的普遍问题。　　多年前，一位身患多种慢性病的企业家拿着体检报告找到专家咨询，专家认真解读后建议他尽快调整节奏，放下一些工作去休息，否则对身体的损伤太大，并给了他一系列的科学保健建议，但听着听着，这位企业家就有一点激动了，说“集团下达的经营目标、几千职工的工资奖金都在我肩上，我是真的没有办法做到这些健康要求呀！”其实我挺理解他的，工作的事安排不好，我们就是把他关到山清水秀的地方疗养，他满脑子还是工作中的难题。我们平时看到的是企业家的乾纲独断、风光无限，但其实他们同时还面临风险与挑战。　　解决这个问题，是一项系统工程，非一日之功，好在新时代已经开始了从工业文明向生态文明的转型。生态文明是人类为保护和建设美好生态环境而取得的物质成果、精神成果和制度成果的总和，是贯穿于经济建设、政治建设、文化建设、社会建设全过程和各方面的系统工程，反映了一个社会的文明进步状态，生态文明是人类文明发展的历史趋势。我们要以生态文明建设为引领，协调人与自然关系。我们相信，未来企业在生态发展观下会改变这种现状。　　03企业家要做自己健康第一责任人　　2019年6月颁布的《国务院关于实施健康中国行动的意见》提出：倡导每个人是自己健康第一责任人的理念，激发居民热爱健康、追求健康的热情，养成符合自身和家庭特点的健康生活方式。企业家要加强树立做自己健康第一责任人的理念，我们当然要依靠专家和专业机构，借助科技手段，但归根结底，健康是自己的事，只有自己充分重视，才能建立科学的健康观体系，主动自愿地践行健康生活方式，在持之以恒中取得成效、感受快乐。一位高健康素养、主动践行健康生活方式的企业家，也必定会把这种文化和理念传播到企业员工中，形成健康企业的良好氛围。　　2016年，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，提出“健康优先、科学发展”等原则，要求：把健康摆在优先发展的战略地位，立足国情，将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程，加快形成有利于健康的生活方式、生态环境和经济社会发展模式，实现健康与经济社会良性协调发展。把握健康领域发展规律，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，转变服务模式，构建整合型医疗卫生服务体系，推动卫生服务从规模扩张的粗放型发展转变到质量效益提升的绿色集约式发展。健康专业机构要在健康中国战略的指引下创新发展，坚持健康优先、预防为主，创新出更多更好的技术和服务手段，真正保护好企业家群体，让他们以更加健康的体魄、饱满的激情为中华民族伟大复兴的伟业贡献自己的聪明才智。中国企联将继续发挥组织动员优势，搭建平台，协同各全国性行业协会、各地方企联组织以及优质健康机构的专家力量、专业资源和服务方案，为企业家健康做好保障。　　实施健康中国战略是党中央的重大决策部署。中国企联在全国爱卫办等单位的指导下，在中国企业家健康工程20年工作的基础上，于2020年启动“健康中国企业行动”。广大企业积极响应，有关全国性行业协会、各地企联及中央企业积极参与，产生了一大批全国健康企业建设特色案例，同时涌现出一大批以身作则、带动职工提高健康水平的企业家。我们期冀通过社会各界的创新努力，提高企业家们的整体健康素养，在此基础上推进健康企业建设，推动健康产业发展。

2024-05-31

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冠心病的诊断指南（简易版）

　　冠心病指因冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血、缺氧、甚至坏死的心脏疾病。其它致病原因，如主动脉夹层、创伤、川崎病、梅毒、结缔组织病和毒品等导致的血管损害，也可产生冠状动脉狭窄、闭塞、栓塞和痉挛等，导致心肌缺血甚至心肌梗死，但在临床上相对少见。1临床分型　　979年世界卫生组织建议将冠心病分为五型：①无症状性心肌缺血型；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型；⑤猝死型。　　近年倾向于根据病情缓急和治疗的重要性分为：①稳定性冠状动脉疾病，包括无症状性心肌缺血型、稳定型心绞痛和缺血性心肌病。病情可持续较长时间，状态较为稳定。②急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生斑块糜烂或破裂，使冠脉内血小板激活、血栓形成和血管痉挛，导致冠脉内血流显著减少或完全中断而引发的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），是冠心病不稳定状态，导致各种心血管事件，如心律失常、心力衰竭、甚至死亡。2临床表现　　（一）稳定性心绞痛的临床表现　　1 稳定型心绞痛稳定型心绞痛发作的诱因、性质、部位、持续时间、缓解方式及发作频度等在数月甚至更长时间内保持稳定。　　2 稳定心绞痛发作特点：　　（1）诱因：体力活动，情绪激动，寒冷、饱餐、快速性心律失常、发热等也可诱发心绞痛。　　（2）部位：不同患者心绞痛的部位和范围有较大的差异，最常见的部位是胸骨后及心前区，范围约手掌大小；也可发生在颈部、咽喉及下颌部、肩胛间区及上腹部，并可向肩部及左臂内侧放射。　　（3）性质：患者多描述为压迫感、紧缩感、憋闷感，或烧灼样、胀满样疼痛或不适，但通常不像针刺样或刀割样的锐痛。程度可轻可重，症状较重时，患者紧张甚至有濒死感。　　（4）持续时间：一般持续数分钟至10余分钟，很少超过半小时。　　（5）缓解方式：疼痛通常在休息数分钟后缓解，舌下含服硝酸甘油片可迅速缓解或明显缩短发作时间。发作时患者往往停止正在进行的活动，直到症状缓解。　　（6）发作频度：稳定型心绞痛在较长时间内发作频度保持大致稳定。若发作频度增加，则提示为不稳定心绞痛。　　（二）非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现　　不稳定心绞痛（UA）和和非ST段抬高性急性急性心肌梗死（NSTEMI）合称为非ST段抬高性急性冠脉综合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS）。UA和NSTEMI的区别在于NSTEMI有心肌损伤标志物显著增高。UA可能发展成NSTEMI或STEMI，也可能自然或经过治疗转归稳定。　　1.症状　　（1）UA：稳定型心绞痛恶化，心绞痛更容易诱发，程度更重，发作时间更长，或静息心绞痛，用药不易缓解。或最近1～3个月新发生的心绞痛。　　（2）NSTEMI：NSTEMI的胸痛或不适症状更严重。或出现大汗淋漓、呼吸困难、恶心、呕吐等症状。部分患者症状不典型，表现为颈部、胸背部和上腹部不适或疼痛，不明原因的呼吸困难和心功能不全。　　（三）ST段抬高性心肌梗死的临床表现　　STEMI通常是在冠状动脉粥样硬化基础上，继发斑块破裂，血栓形成，完全阻塞冠状动脉，导致较大面积心肌严重缺血并迅速坏死。　　1.症状　　（1）疼痛或不适往往是最先出现的症状，常于清晨发生，部位和性质与心绞痛相似，但程度较重、范围更大，持续时间长达半小时以上，休息和含服硝酸甘油不能缓解。患者常有烦躁不安、恐惧和濒死感。部分患者出现上腹部、颈部或下颌部不适和疼痛。　　（2）全身症状：常有乏力、头晕、心悸等症状。起病1天后可有低热，与梗死心肌坏死物质吸收有关，程度与梗死范围相关，可持续数日。少数患者无疼痛，表现为胸部胀满不适，或一开始即出现心衰或心源性休克。　　（3）胃肠道症状：可出现恶心、呕吐、腹胀等症状，偶有患者出现腹泻和呃逆，可能与心肌坏死刺激膈神经有关，下壁心肌梗死更常见。　　（4）心律失常：包括快速性和/或缓慢性心律失常，表现为乏力、心悸、头昏、晕厥等症状。心室肌电生理不稳定常导致频发室性早搏，多元多形性室早等，R-on-T室早和短阵室速等易导致患者发生心室颤动和猝死。　　（5）心力衰竭：主要是急性左心衰，严重者可发展为全心衰。表现为呼吸困难、烦躁不安、咳嗽喘息和口唇发绀等，严重者可发生急性肺水肿，出现咯粉红色泡沫痰。右心室心肌梗死患者一开始即可出现右心衰表现，并伴有明显的血压下降。　　（6）低血压和休克：若心肌梗死范围广泛（坏死心室肌达40%以上），患者血压可持续下降，收缩压低于80mmHg以下，出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉搏细数、神志淡漠，甚至出现昏厥、尿量减少（小于20ml/h）等休克表现。3辅助检查　　（1）心电图　　静息心电图：稳定型心绞痛患者静息ECG一般无异常。部分患者相关导联出现ST段水平或斜下型压低，以及T波低平或倒置，静息ECG的ST-T改变也受多种因素干扰，其临床价值尤其是特异性受到一定限制。　　心绞痛发作时ECG：心绞痛发作时的ECG对心绞痛有重要的诊断和鉴别诊断意义。症状缓解期，ECG可以完全或部分恢复正常。NSTEMI的ST-T改变则持续存在，不稳定且易加重。ST段明显压低可伴有T波深倒，称为冠状T波。一些NSTEMI患者出现R波降低。ECG对于诊断心绞痛诊断的特异性和敏感性均不够高。即使ECG没有明显改变，结合病史和其它检查仍可作出诊断。　　STEMI特征性动态ECG改变：梗死相关导联出现动态性ST-T改变和病理性Q波。还可根据出现特征性改变的导联对心肌梗死的部位进行定位和范围估计，有助于判断患者病情的严重程度。同时ECG可监测患者在发生STEMI期间是否发生高危险性的心律失常和传导阻滞，以便及时对致命性心律失常给予预防和治疗。　　鉴于ECG对STEMI诊断和评估的重要性，要求对有胸痛、胸部不适或疑诊心肌梗死的患者，在第一次医疗接触的10分钟内必须完成ECG的记录，最短时间内对患者是否诊断为STEMI作出判断，体现出ECG在STEMI及时诊断的重要性。　　ECG负荷试验：主要有运动负荷试验和药物负荷试验。目前临床最常用的是活动平板运动负荷试验，对疑诊冠心病但难以记录到发作时ECG的患者适用。该试验可全程动态评价患者在静息和心脏高氧耗时ECG的变化，具有较高的敏感性和特异性。由于运动负荷试验需要患者进行较剧烈的运动，因此对冠心病高危患者，如不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、重症心肌炎、严重高血压、肥厚梗阻性心肌病患者在试验中可能出现危险甚至猝死。因此检查前要评估其安全性。　　动态ECG：连续记录24小时或更长时间ECG，并可由患者对事件进行标记。如某时刻上楼时出现症状，可用按钮进行电子标记，以便对应分析ECG的变化。同时患者在清晨常出现生理性的氧耗增加，在出现症状之前即可出现ECG改变，因此该检查也可发现患者无痛性心肌缺血状态。　　大多数情况下心电监测可发现有症状和无症状的心肌缺血，同时在ACS期间患者病情可迅速发生变化，如UA可突然发展为NSTEMI或STEMI，因此ACS患者应在冠脉监护病房（CCU）实施全程心电监护。心电监测还可发现由心肌缺血导致的传导障碍和异位心律，尤其是及时发现室性心动过速、心室颤动和心搏骤停，有助于大幅减少冠心病猝死的发生。　　（2）心肌酶和心肌标志物　　随着分子检测技术的迅速发展，对心肌细胞坏死释放的微量特异性标志物也能够灵敏可靠地检测。肌红蛋白缺乏心肌特异性，但由于分子量较小，起病2小时能够在外周血液中检测到升高。磷酸肌酸激酶的心肌同工酶（CK-MB）和心脏肌钙蛋白cTnT和cTnI仅存在于心肌细胞中，具有很高的诊断特异性，在心肌梗死诊断中具有重要地位。　　近期推出了更加灵敏的肌钙蛋白检测方法，可检测到血液中ng/L浓度的cTnT，称为高敏肌钙蛋白方法（cTnT-hs）。可使心肌梗死的诊断时间缩短到起病的3小时左右。　　（3）超声心动图（echocardiogram）　　大多数稳定型心绞痛患者普通超声心动图检查可正常，发作时缺血区心肌运动减弱或消失，超声检查呈节段运动异常。因此负荷超声心动图可协助探查心肌缺血的范围和程度。此外超声心动图还可观察到心肌梗死、运动减弱、消失、反向运动和室壁瘤形成等异常。　　（4）放射性核素　　静息及负荷心肌灌注核素显像：静息201TI（铊）显像显示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕；运动后或药物负荷发现的灌注缺损可发现心肌缺血区。　　放射性核素心腔造影：99mTc（锝）进行体内红细胞标记可用于心肌灌注显像，也可用于心室腔血池显像，后者可用于射血分数测定及发现室壁节段运动异常和室壁瘤等。　　（5）心脏X线检查　　大多数稳定型心绞痛患者胸部平片可无异常，一些患者可见心影增大、肺淤血、主动脉增宽、钙化等。　　近年来多层螺旋CT冠状动脉造影技术有了长足发展，扫描速度和分辨能力显著提升，可对冠脉影像进行三维重建，已被广泛用于冠脉病变的无创检查。对疑诊冠脉病变者阴性预测价值很高，可达97%以上，但对于复杂钙化病变和支架植入术后随访等准确程度尚有待提高。　　（6）选择性冠状动脉和左心室造影　　经动脉途径（如经股动脉或桡动脉）将特殊塑形的造影导管沿动脉通路分别送至左、右冠状动脉开口，注射含碘的对比剂，并用电影模式在不同体位记录对比剂流经冠脉的动态过程。该检查连续、多角度并可清晰成像冠脉系统，显示0.2mm以上的动脉，发现血管的狭窄和闭塞，以及ACS症状相关的罪犯血管的狭窄、闭塞和血栓形成情况，以及斑块破裂形成的动脉夹层、溃疡龛影等异常，帮助指导治疗及判断远期预后。造影建立的动脉入路也可用于及时的介入治疗。因而是目前诊断冠心病的 “金标准”。但由于需要穿刺动脉和导管介入，具有一定创伤性。　　左心室造影是将造影导管送入左心室，注射一定量的对比剂，以电影模式动态记录左心室腔形态在心动周期的变化。根据其形态和运动的变化可评价左室的整体及局部运动状态。　　其他冠脉内影像技术，如血管内超声、光学相干断层显像等可提供血管斑块的分布、大小和性质以及症状相关的斑块的破裂位置和血栓状态等细节信息。　　（7）血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）和冠脉内光学干涉断层成像（optical coherence tomograpyhy, OCT）　　冠脉造影实际上是通过填充冠状动脉的对比剂，反映血管腔的状态，不能提供血管壁的形态和功能学信息。IVUS技术是将微型超声探头送入冠状动脉内，通过探头旋转或环周排布的多晶阵获取血管的横断面超声影像，可同时获取血管腔狭窄程度和血管壁动脉粥样斑块分布及钙化、纤维化病变的分布情况。血管内压力导丝和多普勒血流速度检测技术则是将微型压力和多普勒超声换能器安装在冠脉导丝中，测量冠脉某一节段内压力和流量的变化，可评价冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR），FFR是判断冠脉狭窄是否需要介入治疗的方法之一。　　OCT的成像方式与IVUS相似，由于应用近红外线成像技术，其波长显著低于超声，因而具有更好的细节分辨能力。近年来冠心病OCT成像技术的应用迅速增长，对冠脉斑块稳定性和支架植入后效果评价等有独到优势。但其穿透能力有限，难以评价血管壁较深的病变。　　（三）STEMI诊断与鉴别诊断　　对于大多数STEMI患者，根据典型的临床表现、特征性的ECG变化和实验室检查异常可明确诊断，由于STEMI再灌注治疗的紧迫性，强调结合症状及心电图的表现，及早冠脉造影的重要性。对于老龄患者，突然发生胸闷胸痛，或突然出现心律失常、心力衰竭、休克等，且原因不明，应考虑心肌梗死可能，应及时、反复行ECG检查，并及时监测肌钙蛋白等心肌标志物，同时宜先以AMI处理。　　由于对疑诊AMI的早期诊断和处理对于改善预后、甚至及时挽救生命都极为重要。鉴别诊断要考虑以下一些疾病：　　1.心绞痛与心绞痛相比，心肌梗死的胸痛或胸部不适更加严重，持续时间长达半小时以上且不能被硝酸甘油缓解。如伴有发热、白细胞和血沉增高应考虑AMI可能。STEMI患者ECG有特征性和演进性变化，少数变异型心绞痛发作时可有ST段抬高，但多能被硝酸甘油和钙离子拮抗剂缓解，血清标志物异常增高可进一步鉴别诊断。　　2.主动脉夹层患者常伴有显著的血压增高，疼痛常呈撕裂样并可向背部、胸、腰及髂部放射。根据夹层撕裂的部位可出现主动脉关闭不全、冠脉缺血、肢体血压显著差异等表现。及时的超声心动图、主动脉的CTA和MRA可有助诊断。　　3.急性肺栓塞典型者可有胸痛、咯血和呼吸困难三联征。患者多有右心室负荷过重和体循环淤血表现，出现肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。典型的心电图表现为Ⅰ导联出现S波加深，Ⅲ导联出现明显Q波等右心室负荷增加表现。患者常有低氧血症和低血压，CTA可发现肺动脉内血栓。　　4.急性心包炎心包炎患者也可出现持续的心前区疼痛，但咳嗽、呼吸等活动时可明显加重，可伴有心包摩擦音。心电图可出现广泛的ST段弓背向下型抬高，T波倒置，但不出现病理性Q波。　　5.急腹症一些STEMI患者疼痛与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等相似，有些STEMI患者甚至可以出现腹膜刺激征样表现。心电图和心肌标志物可明确诊断。4冠心病的诊断与鉴别诊断　　（一）稳定心绞痛　　1.根据心绞痛发作的临床特点，结合冠心病的危险因素，排除其他疾病导致的心绞痛，即可作出临床诊断。对于发作不典型的患者，心电图动态变化和负荷试验有助于诊断。放射性核素显像、冠状动脉CTA及选择性冠状动脉造影检查可对疑诊患者提供诊断依据。　　2.鉴别诊断　　（1）其他疾病引起的心绞痛肥厚型心肌病、X线综合征、心肌桥、梅毒性主动脉炎、风湿性冠状动脉炎等疾病均可引起心绞痛，需根据相应疾病的特异性临床表现和辅助检查进行鉴别。必要时可行冠状动脉造影或冠脉内超声检查，以确立诊断。　　（2）心脏神经症本病多见于青年女性或更年期妇女。患者常诉胸痛，表现为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。疼痛部位常位于左侧乳房附近。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛。含服硝酸甘油无效或多在10分钟后才起效。除胸痛外，患者常诉有胸闷心悸、头晕乏力、睡眠不好、呼吸困难等神经衰弱的症状。　　（3）消化系统疾病食管疾病，如反流性食管炎、食管痉挛和食管贲门失弛缓症等均可出现胸骨后疼痛，且含服硝酸甘油后疼痛可部分缓解。该类疾病所致的胸痛常与进食和体位变化有关，且常伴有反酸、灼热感、吞咽困难等症状，进食牛奶和使用抑酸药物常可使之缓解。必要时可行相关检查，如食管pH测定等。胆道疾病，如胆囊炎、胆石症、胆管炎等引起的疼痛常在右上腹部，但也可出现于上腹部和胸部，易与心绞痛相混淆。该类疾病引起的疼痛多与进食油腻食物有关，常向右肩部或右肩胛区放射，可伴消化道症状。体格检查发现腹部压痛和反跳痛以及腹部超声检查等有助于鉴别。此外，心绞痛还需与消化性溃疡、胰腺炎等消化系统疾病相鉴别。　　（4）肋间神经痛和肋软骨炎前者疼痛多局限于1～2个肋间，多表现为持续性刺痛或灼痛，沿神经行径处可有压痛，咳嗽、转动身体和用力呼吸可使疼痛加剧。后者常在肋软骨处有明显压痛，易与心绞痛鉴别。　　（5）其它临床上，心绞痛还需与急性心包炎、肺动脉高压、急性肺栓塞以及自发性气胸等疾病相鉴别。　　（二）非ST段抬高性急性冠脉综合征诊断与鉴别诊断　　根据病史呈现的心肌缺血症状，动态的缺血性心电图改变，以及心肌坏死标志物的升高，可以作出UA或NSTEMI的诊断。临床表现不够典型时，应密切监护，多次随访心电图和行高敏cTnT等检测，以得到明确的诊断信息。对无禁忌证患者应早期行冠脉造影检查，以明确诊断。　　危险分层由于不同类型非ST段抬高型ACS的预后有较大差异，因此认识ACS高危人群并及时给予有效的治疗可明显改善其预后，具有重要的临床意义。对于ACS的危险性评估应遵循以下原则：首先是明确诊断，然后进行临床分类和危险分层（表 1），以确定分层治疗方案（紧急或择期介入诊疗）。危险性分层的主要参考指标包括：症状、血流动力学情况、ECG表现和血清心肌标志物。

2024-05-20

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治疗糖尿病的关键：尽早保护胰岛细胞

糖尿病是如何发生的　　如果把人体的胰腺切开，在显微镜下观察，就会看到一个个像岛屿的细胞团，这些细胞团称为胰岛。胰岛内有多种细胞成分，其中有一种B细胞，可以产生胰岛素，是胰岛素“加工厂”。胰岛素可以降低血糖，促进蛋白和脂肪合成。没有胰岛素，人体蛋白和脂肪合成就会发生障碍。　　胰岛素可以促进葡萄糖进入到肌肉、脂肪中，促进葡萄糖转化成脂肪及能量，从而降低血糖。同时，胰岛素可以抑制肝脏合成葡萄糖,抑制糖原分解成葡萄糖，从而使血糖降低。　　值得注意的是，胰岛素这种降糖作用不是无限制的，因为血糖对胰岛素分泌有调节、控制作用。血糖升高时，胰岛就会增加胰岛素分泌降低血糖；血糖降低时，胰岛就会减少胰岛素分泌升高血糖。所以，随着人体一天血糖的变化，胰岛素分泌水平会相应变化，形成特定的生理分泌曲线。　　人体胰岛素缺乏时，血液中的葡萄糖就不能进入肌肉、脂肪被人体利用。葡萄糖大量堆积在血液中，肝脏就会无节制地合成、输出葡萄糖，使血糖升高。这样，一方面细胞中缺少葡萄糖、缺少能量，人会感到饥饿，疲乏无力；另一方面，血液中葡萄糖“泛滥成灾"，当血糖超过一定量时，就会从尿中漏出，同时带出大量水，造成尿量增加；体内缺水，人就会口渴多饮；同时，人体缺乏胰岛素，不能合成蛋白和脂肪，人体就会消瘦。这就是临床上的“三多一少"—— 多吃、多饮、多尿、消瘦。早期使用胰岛素是糖尿病治疗的关键　　最新研究证明，患者一旦被确诊为糖尿病，体内90%的胰岛细胞已损伤，但其中的40%-50体有可能恢复。早期使用胰岛素，不仅可迅速解除糖毒性和脂毒性对胰岛细胞和胰岛素受体的损伤作用，同时也可让未受损伤的胰岛细胞和胰岛素受体充分休息，使受损伤的胰岛细胞得以修复并恢复功能，这是糖尿病治疗的关键所在。胰岛素使用存在误区　　很多患者甚至有些临床医生认为1型糖尿病患者要永久注射胰岛素，而占糖尿病患者90%以上的2型糖尿病患者，一般不需用胰岛素治疗，除非到了严重的晚期才需用胰岛素。甚至有些患者误认为，一旦使用胰岛素，就要永久使用。实际上，1型糖尿病患者确实应终身使用胰岛素，而2型糖尿病患者尽早使用胰岛素可最大限度地保护胰岛细胞。很多2型糖尿病患者经胰岛素治疗一个阶段后，可改用口服药物治疗，有些患者甚至还可以完全摆脱药物。动态血糖监测仪可随时了解血糖水平　　医生对患者使用胰岛素，需要根据患者的血糖情况调整用量和使用方案。要想全面了解患者的血糖水平，理论上讲，每天测血糖的次数越多，越能反映全天血糖的真实情况。但实际上，要求患者一天测太多次的血糖是不现实的。目前比较先进的血糖监测办法，是在一天内查患者的7次指血，得出7次化验结果。它们包括检查早餐前、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后和睡前7个时间点的血糖值。显然，这些血糖值不能反映患者夜间的血糖情况，因此不能全面、准确地反映患者的血糖变化规律，特别对于血糖波动较大的患者更不理想。动态监测仪恰恰弥补了这一不足。　　动态血糖监测仪由探测头和血糖记录器组成。它具有检测功能强、体积小、使用方便、痛苦小等特点。使用时，把图钉大小、内有血糖感觉芯片的探测头植入患者腹部度下，体外呼机机大小的记录器就可每10秒从测试头接受一次电信号。动态血糖监测仪连贯地记录患者血糖变化，包括夜间的系列血糖数据。医生可根据患者血糖变化制定准确的治疗方案。该仪器除每天存储280个血糖值以外，还可以存储用户进餐和运动等情况。每台记录器可以连续存储两周的数据。一般情况下，患者查动态血糖只需佩带72小时即可。动态血糖监测是目前世界先进水平的监测手段，它可精确掌握血糖很高、病情复杂患者的血糖情况。根据监测结果并结合临床症状，医生可以进行准确的治疗，使早期糖尿病患者受损胰岛细胞获得修复成为可能。胰岛素泵可按生理模式补充胰岛素　　许多糖尿病患者要靠注射胰岛素来治疗疾病，一般每日需要注射3-4次，以弥补内源性胰岛素的不足。这种办法不仅使患者感觉不便和痛苦，更重要的是不符合人体胰岛素分泌的生理曲线。胰岛素泵可以模拟人体胰岛素生理分泌模式给患者补充胰岛素，同时根据患者血糖控制情况来调节胰岛素的注射量。这种方法，接近人体分泌胰岛素的生理分泌曲线，不仅可以非常好地控制血糖波动，避免或减少并发症的发生，还可有效治疗早期发生的并发症。　　胰岛素泵是一种计算机控制的、可连续微量注射胰岛素的蠕动泵、操作和使用非常简单。它的体积如同火柴盒般大小，使用时只要将导管针头埋入腹部皮下即可。当泵体内胰岛素即将耗竭时，可以补充新的外源性胰岛素，使其连续不断地发挥作用。除天气炎热时要注意预防感染外，一般情况下，需用胰岛素治疗的糖尿病患者可终身佩带，并不影响正常生活。

2024-05-15

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老年高血压的管理，2023年指南要点一览

高血压是脑卒中、心肌梗死以及心血管死亡的首要危险因素。我国老年人高血压患病率高且呈增高趋势，但血压控制率较低。

2024-04-23

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帕金森病，你该知道的知识

帕金森病是一种以震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍为主要表现的中老年神经系统退行性疾病。帕金森病的病因目前仍不明确，国际上还没有公认的、毫无争议的研究确切指出帕金森病的致病原因。

2024-04-11

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把握脂肪肝的加速点，及时就诊干预 | 全国爱肝日

　　2024 年3月18日是第24 个“全国爱肝日”。今年的宣传主题是“早防早治，远离肝硬化”。　　很多人觉得，身边凡是有点肚子的人都有脂肪肝。这些人每次体检后，肝功能的指标中就只是转氨酶高一些，身体也没什么不舒服。　　直到数年后的一天，体检报告上突然出现了“肝硬化”三个字，甚至突然出现了呕鲜血、腹胀、双腿水肿等肝硬化并发症的表现，他们才急得抓耳挠腮，不禁疑惑自己的肝脏问题什么时候突然加重了。那么，脂肪肝是怎样影响身体健康的？肝硬化又是怎么来的？　　1、脂肪肝危害并不小　　代谢相关脂肪性肝病，过去被称为非酒精性脂肪性肝病，也就是我们常说的脂肪肝。顾名思义，该病主要的病理变化就是脂肪在肝脏的蓄积。　　脂滴在肝细胞内的积累，会逐步影响肝细胞的功能，引起肝脏炎症。肝脏反复进行炎症修复的过程会促进肝纤维化的发生和发展。随着损伤修复持续进行，肝纤维化也不断进展，最终形成肝硬化。　　一旦进展到肝硬化，疾病就不可逆转了。此时，肝脏功能严重受损，可引起腹水、吐鲜血、排黑便、昏迷等肝硬化并发症表现，甚至进展到肝癌，最终成为“夺命的脂肪肝”。　　一般来讲，老年肥胖患者、绝经后女性的脂肪肝患病率更高，但肥胖只是脂肪肝的危险因素之一。当有胰岛素抵抗、遗传代谢问题、内脏脂肪沉积过多、特定的肠道菌群紊乱、激素紊乱等因素存在时，瘦人也会得脂肪肝。　　特别是消瘦或短期内快速减肥的人，肝脏的脂肪代谢受到影响，载脂蛋白合成减少，脂肪从肝内向肝外转运受阻，可导致脂肪在肝内堆积，发生脂肪肝。　　2、发展进程因人而异　　依据代谢相关脂肪性肝病的自然发展史，在单纯性脂肪肝阶段（NFS纤维化评分F0期）疾病平均14年会恶化进入下一个阶段，而代谢相关脂肪性肝炎阶段（F1-F2期）平均只需要7年便会进入下一个阶段。进展到F3期，就是进展期肝纤维化，F4期则是肝硬化阶段。在疾病发展的最初10余年，患者并没有明显的临床症状，因此很多脂肪肝患者看起来“挺正常的”。　　此外，上述疾病进展速度只是平均水平，且脂肪肝的进展不是线性的，患者个人身体状况、合并不同疾病等，都会影响病情的进展速度。临床试验表明，在合并肥胖、2型糖尿病、高脂血症等代谢性疾病，或在长期服用肝损伤药物、伴有病毒性肝炎、经常饮酒等情况下，肝脏受损的速度可能比平均值快得多。　　约20%的进展期肝纤维化患者在2年内会发展为肝硬化，约20%的代偿期肝硬化患者会在2年内出现腹水、消化道出血、肝性脑病等肝硬化失代偿期并发症。　　一部分脂肪肝患者还可以跳过肝硬化阶段，直接进展到肝癌。我们团队开展的一项研究中，纳入了273例被诊断为代谢相关肝癌的患者，其中大约50%的患者无肝硬化证据。因此，每一个阶段的脂肪肝都不容小觑。把握脂肪肝的加速点，及时就诊干预至关重要。如果因为自己的不重视，导致可控制、可逆转的脂肪肝发展成肝硬化，甚至肝癌，实在令人惋惜。重视脂肪肝的防和治　　及时发现求救信号　　肝损伤发生时，患者症状常常不典型，乏力、腹胀、肝区隐痛、腹泻、便秘，都可能是肝脏发出的求救信号。出现上述症状时，要及时就医。　　重视体检　　患者即使没有不舒服的症状，每年的体检也应该按时进行。　　脂肪肝患者定期随访和复查　　若没有合并其他危险因素和疾病，建议脂肪肝患者至少每半年进行一次全面复查。　　若合并2型糖尿病、冠心病、高脂血症等，建议每3~6个月进行一次全面复查，同时严格进行血压、血糖、血脂的评估及控制。　　进展到肝纤维化或肝硬化阶段的患者，务必每季度全面复查一次，评估肝硬化并发症并密切筛查肝癌。

2024-03-18

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