冠心病指因冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血、缺氧、甚至坏死的心脏疾病。其它致病原因，如主动脉夹层、创伤、川崎病、梅毒、结缔组织病和毒品等导致的血管损害，也可产生冠状动脉狭窄、闭塞、栓塞和痉挛等，导致心肌缺血甚至心肌梗死，但在临床上相对少见。

1临床分型

　　979年世界卫生组织建议将冠心病分为五型：①无症状性心肌缺血型；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型；⑤猝死型。

　　近年倾向于根据病情缓急和治疗的重要性分为：①稳定性冠状动脉疾病，包括无症状性心肌缺血型、稳定型心绞痛和缺血性心肌病。病情可持续较长时间，状态较为稳定。②急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生斑块糜烂或破裂，使冠脉内血小板激活、血栓形成和血管痉挛，导致冠脉内血流显著减少或完全中断而引发的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），是冠心病不稳定状态，导致各种心血管事件，如心律失常、心力衰竭、甚至死亡。

2临床表现

　　（一）稳定性心绞痛的临床表现

　　1 稳定型心绞痛 稳定型心绞痛发作的诱因、性质、部位、持续时间、缓解方式及发作频度等在数月甚至更长时间内保持稳定。

　　2 稳定心绞痛发作特点：

　　（1）诱因：体力活动，情绪激动，寒冷、饱餐、快速性心律失常、发热等也可诱发心绞痛。

　　（2）部位：不同患者心绞痛的部位和范围有较大的差异，最常见的部位是胸骨后及心前区，范围约手掌大小；也可发生在颈部、咽喉及下颌部、肩胛间区及上腹部，并可向肩部及左臂内侧放射。

　　（3）性质：患者多描述为压迫感、紧缩感、憋闷感，或烧灼样、胀满样疼痛或不适，但通常不像针刺样或刀割样的锐痛。程度可轻可重，症状较重时，患者紧张甚至有濒死感。

　　（4）持续时间：一般持续数分钟至10余分钟，很少超过半小时。

　　（5）缓解方式：疼痛通常在休息数分钟后缓解，舌下含服硝酸甘油片可迅速缓解或明显缩短发作时间。发作时患者往往停止正在进行的活动，直到症状缓解。

　　（6）发作频度：稳定型心绞痛在较长时间内发作频度保持大致稳定。若发作频度增加，则提示为不稳定心绞痛。

　　（二）非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现

　　不稳定心绞痛（UA）和和非ST段抬高性急性急性心肌梗死（NSTEMI）合称为非ST段抬高性急性冠脉综合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS）。UA和NSTEMI的区别在于NSTEMI有心肌损伤标志物显著增高。UA可能发展成NSTEMI或STEMI，也可能自然或经过治疗转归稳定。

　　1.症状

　　（1）UA：稳定型心绞痛恶化，心绞痛更容易诱发，程度更重，发作时间更长，或静息心绞痛，用药不易缓解。或最近1～3个月新发生的心绞痛。

　　（2）NSTEMI：NSTEMI的胸痛或不适症状更严重。或出现大汗淋漓、呼吸困难、恶心、呕吐等症状。部分患者症状不典型，表现为颈部、胸背部和上腹部不适或疼痛，不明原因的呼吸困难和心功能不全。

　　（三）ST段抬高性心肌梗死的临床表现

 　　STEMI通常是在冠状动脉粥样硬化基础上，继发斑块破裂，血栓形成，完全阻塞冠状动脉，导致较大面积心肌严重缺血并迅速坏死。

　　1.症状

　　（1）疼痛或不适往往是最先出现的症状，常于清晨发生，部位和性质与心绞痛相似，但程度较重、范围更大，持续时间长达半小时以上，休息和含服硝酸甘油不能缓解。患者常有烦躁不安、恐惧和濒死感。部分患者出现上腹部、颈部或下颌部不适和疼痛。

　　（2）全身症状：常有乏力、头晕、心悸等症状。起病1天后可有低热，与梗死心肌坏死物质吸收有关，程度与梗死范围相关，可持续数日。少数患者无疼痛，表现为胸部胀满不适，或一开始即出现心衰或心源性休克。

　　（3）胃肠道症状：可出现恶心、呕吐、腹胀等症状，偶有患者出现腹泻和呃逆，可能与心肌坏死刺激膈神经有关，下壁心肌梗死更常见。

　　（4）心律失常：包括快速性和/或缓慢性心律失常，表现为乏力、心悸、头昏、晕厥等症状。心室肌电生理不稳定常导致频发室性早搏，多元多形性室早等，R-on-T室早和短阵室速等易导致患者发生心室颤动和猝死。

　　（5）心力衰竭：主要是急性左心衰，严重者可发展为全心衰。表现为呼吸困难、烦躁不安、咳嗽喘息和口唇发绀等，严重者可发生急性肺水肿，出现咯粉红色泡沫痰。右心室心肌梗死患者一开始即可出现右心衰表现，并伴有明显的血压下降。

　　（6）低血压和休克：若心肌梗死范围广泛（坏死心室肌达40%以上），患者血压可持续下降，收缩压低于80mmHg以下，出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉搏细数、神志淡漠，甚至出现昏厥、尿量减少（小于20ml/h）等休克表现。

3辅助检查

　　（1）心电图

　　静息心电图：稳定型心绞痛患者静息ECG一般无异常。部分患者相关导联出现ST段水平或斜下型压低，以及T波低平或倒置，静息ECG的ST-T改变也受多种因素干扰，其临床价值尤其是特异性受到一定限制。

　　心绞痛发作时ECG：心绞痛发作时的ECG对心绞痛有重要的诊断和鉴别诊断意义。症状缓解期，ECG可以完全或部分恢复正常。NSTEMI的ST-T改变则持续存在，不稳定且易加重。ST段明显压低可伴有T波深倒，称为冠状T波。一些NSTEMI患者出现R波降低。ECG对于诊断心绞痛诊断的特异性和敏感性均不够高。即使ECG没有明显改变，结合病史和其它检查仍可作出诊断。

　　STEMI特征性动态ECG改变：梗死相关导联出现动态性ST-T改变和病理性Q波。还可根据出现特征性改变的导联对心肌梗死的部位进行定位和范围估计，有助于判断患者病情的严重程度。同时ECG可监测患者在发生STEMI期间是否发生高危险性的心律失常和传导阻滞，以便及时对致命性心律失常给予预防和治疗。

　　鉴于ECG对STEMI诊断和评估的重要性，要求对有胸痛、胸部不适或疑诊心肌梗死的患者，在第一次医疗接触的10分钟内必须完成ECG的记录，最短时间内对患者是否诊断为STEMI作出判断，体现出ECG在STEMI及时诊断的重要性。

　　ECG负荷试验：主要有运动负荷试验和药物负荷试验。目前临床最常用的是活动平板运动负荷试验，对疑诊冠心病但难以记录到发作时ECG的患者适用。该试验可全程动态评价患者在静息和心脏高氧耗时ECG的变化，具有较高的敏感性和特异性。由于运动负荷试验需要患者进行较剧烈的运动，因此对冠心病高危患者，如不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、重症心肌炎、严重高血压、肥厚梗阻性心肌病患者在试验中可能出现危险甚至猝死。因此检查前要评估其安全性。

　　动态ECG：连续记录24小时或更长时间ECG，并可由患者对事件进行标记。如某时刻上楼时出现症状，可用按钮进行电子标记，以便对应分析ECG的变化。同时患者在清晨常出现生理性的氧耗增加，在出现症状之前即可出现ECG改变，因此该检查也可发现患者无痛性心肌缺血状态。

　　大多数情况下心电监测可发现有症状和无症状的心肌缺血，同时在ACS期间患者病情可迅速发生变化，如UA可突然发展为NSTEMI或STEMI，因此ACS患者应在冠脉监护病房（CCU）实施全程心电监护。心电监测还可发现由心肌缺血导致的传导障碍和异位心律，尤其是及时发现室性心动过速、心室颤动和心搏骤停，有助于大幅减少冠心病猝死的发生。

　　（2）心肌酶和心肌标志物

　　随着分子检测技术的迅速发展，对心肌细胞坏死释放的微量特异性标志物也能够灵敏可靠地检测。肌红蛋白缺乏心肌特异性，但由于分子量较小，起病2小时能够在外周血液中检测到升高。磷酸肌酸激酶的心肌同工酶（CK-MB）和心脏肌钙蛋白cTnT和cTnI仅存在于心肌细胞中，具有很高的诊断特异性，在心肌梗死诊断中具有重要地位。

　　近期推出了更加灵敏的肌钙蛋白检测方法，可检测到血液中ng/L浓度的cTnT，称为高敏肌钙蛋白方法（cTnT-hs）。可使心肌梗死的诊断时间缩短到起病的3小时左右。

　　（3）超声心动图（echocardiogram）  

　　大多数稳定型心绞痛患者普通超声心动图检查可正常，发作时缺血区心肌运动减弱或消失，超声检查呈节段运动异常。因此负荷超声心动图可协助探查心肌缺血的范围和程度。此外超声心动图还可观察到心肌梗死、运动减弱、消失、反向运动和室壁瘤形成等异常。

　　（4）放射性核素

　　静息及负荷心肌灌注核素显像：静息201TI（铊）显像显示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕；运动后或药物负荷发现的灌注缺损可发现心肌缺血区。

　　放射性核素心腔造影：99mTc（锝）进行体内红细胞标记可用于心肌灌注显像，也可用于心室腔血池显像，后者可用于射血分数测定及发现室壁节段运动异常和室壁瘤等。

　　（5）心脏X线检查  

　　大多数稳定型心绞痛患者胸部平片可无异常，一些患者可见心影增大、肺淤血、主动脉增宽、钙化等。

　　近年来多层螺旋CT冠状动脉造影技术有了长足发展，扫描速度和分辨能力显著提升，可对冠脉影像进行三维重建，已被广泛用于冠脉病变的无创检查。对疑诊冠脉病变者阴性预测价值很高，可达97%以上，但对于复杂钙化病变和支架植入术后随访等准确程度尚有待提高。

　　（6）选择性冠状动脉和左心室造影  

　　经动脉途径（如经股动脉或桡动脉）将特殊塑形的造影导管沿动脉通路分别送至左、右冠状动脉开口，注射含碘的对比剂，并用电影模式在不同体位记录对比剂流经冠脉的动态过程。该检查连续、多角度并可清晰成像冠脉系统，显示0.2mm以上的动脉，发现血管的狭窄和闭塞，以及ACS症状相关的罪犯血管的狭窄、闭塞和血栓形成情况，以及斑块破裂形成的动脉夹层、溃疡龛影等异常，帮助指导治疗及判断远期预后。造影建立的动脉入路也可用于及时的介入治疗。因而是目前诊断冠心病的 “金标准”。但由于需要穿刺动脉和导管介入，具有一定创伤性。

　　左心室造影是将造影导管送入左心室，注射一定量的对比剂，以电影模式动态记录左心室腔形态在心动周期的变化。根据其形态和运动的变化可评价左室的整体及局部运动状态。

　　其他冠脉内影像技术，如血管内超声、光学相干断层显像等可提供血管斑块的分布、大小和性质以及症状相关的斑块的破裂位置和血栓状态等细节信息。

　　（7）血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）和冠脉内光学干涉断层成像（optical coherence tomograpyhy, OCT）  

　　冠脉造影实际上是通过填充冠状动脉的对比剂，反映血管腔的状态，不能提供血管壁的形态和功能学信息。IVUS技术是将微型超声探头送入冠状动脉内，通过探头旋转或环周排布的多晶阵获取血管的横断面超声影像，可同时获取血管腔狭窄程度和血管壁动脉粥样斑块分布及钙化、纤维化病变的分布情况。血管内压力导丝和多普勒血流速度检测技术则是将微型压力和多普勒超声换能器安装在冠脉导丝中，测量冠脉某一节段内压力和流量的变化，可评价冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR），FFR是判断冠脉狭窄是否需要介入治疗的方法之一。

　　OCT的成像方式与IVUS相似，由于应用近红外线成像技术，其波长显著低于超声，因而具有更好的细节分辨能力。近年来冠心病OCT成像技术的应用迅速增长，对冠脉斑块稳定性和支架植入后效果评价等有独到优势。但其穿透能力有限，难以评价血管壁较深的病变。

　　（三）STEMI诊断与鉴别诊断

　　对于大多数STEMI患者，根据典型的临床表现、特征性的ECG变化和实验室检查异常可明确诊断，由于STEMI再灌注治疗的紧迫性，强调结合症状及心电图的表现，及早冠脉造影的重要性。对于老龄患者，突然发生胸闷胸痛，或突然出现心律失常、心力衰竭、休克等，且原因不明，应考虑心肌梗死可能，应及时、反复行ECG检查，并及时监测肌钙蛋白等心肌标志物，同时宜先以AMI处理。

　　由于对疑诊AMI的早期诊断和处理对于改善预后、甚至及时挽救生命都极为重要。鉴别诊断要考虑以下一些疾病：

　　1.心绞痛  与心绞痛相比，心肌梗死的胸痛或胸部不适更加严重，持续时间长达半小时以上且不能被硝酸甘油缓解。如伴有发热、白细胞和血沉增高应考虑AMI可能。STEMI患者ECG有特征性和演进性变化，少数变异型心绞痛发作时可有ST段抬高，但多能被硝酸甘油和钙离子拮抗剂缓解，血清标志物异常增高可进一步鉴别诊断。

　　2.主动脉夹层  患者常伴有显著的血压增高，疼痛常呈撕裂样并可向背部、胸、腰及髂部放射。根据夹层撕裂的部位可出现主动脉关闭不全、冠脉缺血、肢体血压显著差异等表现。及时的超声心动图、主动脉的CTA和MRA可有助诊断。

　　3.急性肺栓塞  典型者可有胸痛、咯血和呼吸困难三联征。患者多有右心室负荷过重和体循环淤血表现，出现肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。典型的心电图表现为Ⅰ导联出现S波加深，Ⅲ导联出现明显Q波等右心室负荷增加表现。患者常有低氧血症和低血压，CTA可发现肺动脉内血栓。

　　4.急性心包炎  心包炎患者也可出现持续的心前区疼痛，但咳嗽、呼吸等活动时可明显加重，可伴有心包摩擦音。心电图可出现广泛的ST段弓背向下型抬高，T波倒置，但不出现病理性Q波。

　　5.急腹症  一些STEMI患者疼痛与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等相似，有些STEMI患者甚至可以出现腹膜刺激征样表现。心电图和心肌标志物可明确诊断。

4冠心病的诊断与鉴别诊断

　　（一）稳定心绞痛

　　1.根据心绞痛发作的临床特点，结合冠心病的危险因素，排除其他疾病导致的心绞痛，即可作出临床诊断。对于发作不典型的患者，心电图动态变化和负荷试验有助于诊断。放射性核素显像、冠状动脉CTA及选择性冠状动脉造影检查可对疑诊患者提供诊断依据。

　　2.鉴别诊断

　　（1）其他疾病引起的心绞痛  肥厚型心肌病、X线综合征、心肌桥、梅毒性主动脉炎、风湿性冠状动脉炎等疾病均可引起心绞痛，需根据相应疾病的特异性临床表现和辅助检查进行鉴别。必要时可行冠状动脉造影或冠脉内超声检查，以确立诊断。

　　（2）心脏神经症  本病多见于青年女性或更年期妇女。患者常诉胸痛，表现为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。疼痛部位常位于左侧乳房附近。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛。含服硝酸甘油无效或多在10分钟后才起效。除胸痛外，患者常诉有胸闷心悸、头晕乏力、睡眠不好、呼吸困难等神经衰弱的症状。

　　（3）消化系统疾病  食管疾病，如反流性食管炎、食管痉挛和食管贲门失弛缓症等均可出现胸骨后疼痛，且含服硝酸甘油后疼痛可部分缓解。该类疾病所致的胸痛常与进食和体位变化有关，且常伴有反酸、灼热感、吞咽困难等症状，进食牛奶和使用抑酸药物常可使之缓解。必要时可行相关检查，如食管pH测定等。胆道疾病，如胆囊炎、胆石症、胆管炎等引起的疼痛常在右上腹部，但也可出现于上腹部和胸部，易与心绞痛相混淆。该类疾病引起的疼痛多与进食油腻食物有关，常向右肩部或右肩胛区放射，可伴消化道症状。体格检查发现腹部压痛和反跳痛以及腹部超声检查等有助于鉴别。此外，心绞痛还需与消化性溃疡、胰腺炎等消化系统疾病相鉴别。

　　（4）肋间神经痛和肋软骨炎  前者疼痛多局限于1～2个肋间，多表现为持续性刺痛或灼痛，沿神经行径处可有压痛，咳嗽、转动身体和用力呼吸可使疼痛加剧。后者常在肋软骨处有明显压痛，易与心绞痛鉴别。

　　（5）其它  临床上，心绞痛还需与急性心包炎、肺动脉高压、急性肺栓塞以及自发性气胸等疾病相鉴别。

　　（二）非ST段抬高性急性冠脉综合征诊断与鉴别诊断

　　根据病史呈现的心肌缺血症状，动态的缺血性心电图改变，以及心肌坏死标志物的升高，可以作出UA或NSTEMI的诊断。临床表现不够典型时，应密切监护，多次随访心电图和行高敏cTnT等检测，以得到明确的诊断信息。对无禁忌证患者应早期行冠脉造影检查，以明确诊断。

　　危险分层  由于不同类型非ST段抬高型ACS的预后有较大差异，因此认识ACS高危人群并及时给予有效的治疗可明显改善其预后，具有重要的临床意义。对于ACS的危险性评估应遵循以下原则：首先是明确诊断，然后进行临床分类和危险分层（表 1），以确定分层治疗方案（紧急或择期介入诊疗）。危险性分层的主要参考指标包括：症状、血流动力学情况、ECG表现和血清心肌标志物。