得了膀胱癌，膀胱一定要切吗？——膀胱癌治疗中的"功能保留"

——保留膀胱、保护功能、守护生活质量

中国医学基金会理事  朱刚

一提到肌层浸润性膀胱癌，很多人的第一反应是：“把膀胱全切了，最保险。”

但你知道吗？根治性膀胱切除术（RC）对患者的身体形象、性功能和生活质量影响巨大。研究显示，31%的肌层浸润性膀胱癌患者在诊断后会新发精神健康障碍——抑郁13%、焦虑11%，而有精神健康问题的患者，膀胱癌特异性死亡风险会增加80%。

好消息是，对于合适的患者，保留膀胱的治疗可以获得和根治手术相当的肿瘤控制效果，同时维持正常排尿和性功能，显著改善生活质量。今天这篇文章，就来聊聊膀胱癌治疗中的"功能保留"——为什么要保、保什么、怎么保。

一、膀胱癌：功能保留为什么格外重要？

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。它有几个特点：

发病率高：是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一；

治疗影响大：根治性膀胱切除要切掉膀胱、前列腺（男性）/子宫卵巢（女性），还要做尿流改道——对生活质量的影响可想而知；

心理影响深远：31%的肌层浸润性膀胱癌患者诊断后新发精神健康障碍；

功能保留有循证支持：三联疗法（TMT）在合适患者中可获得与？根治性膀胱切除术（RC）相当的肿瘤控制；

EAU指南明确推荐：应将根治性膀胱切除和保留膀胱的三联疗法都作为根治性选择提供给患者，让患者充分知情并参与治疗决策。

三大核心功能保留维度

膀胱癌治疗中的功能保留，主要围绕三个维度：

保留膀胱：通过三联疗法等方式，避免整个膀胱被切除，维持正常排尿；

勃起/性功能保留：通过神经保留、器官保留等技术，保护性功能；

生育功能保留：对于年轻患者，保护生育能力和内分泌功能；

二、保留膀胱治疗：三联疗法（TMT）

什么是三联疗法？

三联疗法（TMT）的全称是"最大限度经尿道膀胱肿瘤切除术+同步放化疗"。简单说就是：先用膀胱镜把肿瘤尽量切干净，然后同时做放疗和化疗，让两者协同作用，彻底消灭残留的癌细胞，从而保住膀胱。

放射增敏化疗：首选顺铂为基础的联合方案；顺铂不耐受的可以用5-FU+丝裂霉素C或低剂量吉西他滨；

放疗方案：常规分割放疗（40-65Gy），调强放疗（IMRT）优于3D适形放疗，配合每日图像引导；

免疫治疗联合：目前还在研究中，试验外使用仍属研究性。目前的研究显示了良好的结果。

哪些患者适合TMT？

理想适应症：

孤立性、单灶性cT2-T3a肿瘤

无广泛或多灶性原位癌（CIS）

肿瘤直径<7 cm

无或单侧肾积水

膀胱功能良好

患者依从性好，能接受密切随访

相对禁忌症：

广泛原位癌

多灶性、大体积肿瘤

膀胱功能差（如出血性膀胱炎）

双侧肾积水

无法耐受同步化疗

TMT的效果怎么样？

这是大家最关心的问题。EAU指南给出了强烈推荐（Strong, LE1b）：现代TMT系列的长期生存率与早期膀胱切除术相当，放化疗联合优于单纯放疗。

具体数据：

5年癌症特异性生存率：50%-84%

5年总生存率：36%-74%

挽救性膀胱切除率：10%-30%

PSM研究显示：需要挽救的患者和不需要的患者，生存率相似

也就是说，TMT和根治手术的长期生存是相当的——即使万一复发了，还可以做挽救性膀胱切除，而且挽救手术是可治愈的。

TMT后怎么随访？

TMT不是做完就完事了，密切随访是保膀胱成功的关键。因为如果复发了，早发现才能早挽救。

膀胱镜：每6个月一次，5年后每年一次；

影像学：尿脱落细胞学 + 胸腹盆CT/MRI，12个月一次；

功能评估：膀胱功能评估、晚期毒性评估；

关键证据显示：密切膀胱镜监测+早期挽救性膀胱切除→长期膀胱保留和癌症特异性生存。

挽救性膀胱切除

如果TMT后出现了肌层浸润性复发、BCG无效的非肌层浸润性复发，或者顽固性出血无法控制，就需要做挽救性膀胱切除。

好消息是：

当代系列中，约10%-15%的TMT患者需要挽救RC

挽救RC是可治愈的

需要挽救的患者和不需要的患者，生存率相似

晚期并发症略高一些，但术中/早期并发症、癌症特异性生存、总生存都没有差异

三、勃起/性功能保留：不只是"能不能勃起"

对于需要做根治性膀胱切除的患者，也不是所有功能都保不住。通过一些性功能保留技术，可以在保证肿瘤控制的前提下，最大程度地保留性功能。

男性：四种性功能保留技术

EAU指南推荐：对于器官局限期疾病、前列腺/前列腺尿道/膀胱颈无恶性肿瘤的患者，可以考虑性功能保留膀胱切除术。

有四种技术，保留程度从高到低：

保留前列腺膀胱切除术：保留部分或全部前列腺，包括精囊、输精管和神经血管束。需要排除前列腺癌，适用于局限期疾病。

保留前列腺被膜膀胱切除术：保留前列腺被膜/外周部分，腺瘤经TURP或整块切除。保留精囊、输精管和神经血管束。

保留精囊膀胱切除术：保留精囊、输精管和神经血管束。肿瘤控制安全性较好。

神经保留膀胱切除术：仅保留神经血管束。是最保守的性功能保留技术。

循证医学证据（系统综述，12项研究，1098例患者）显示：

任何类型的性功能保留膀胱切除术后，勃起功能都显著高于标准RC；

肿瘤学结局（局部复发、转移、癌症特异性生存、总生存）没有差异；

偶发前列腺癌发生率0%-15%；

女性：盆腔器官保留

女性的根治性膀胱切除术传统上要切除子宫、卵巢、阴道前壁——不仅丧失生育能力，还会导致手术性绝经，对内分泌、骨骼、心血管都有影响。

现在，对于合适的患者，可以考虑保留部分盆腔器官：

神经血管束保留：改善性功能

阴道保留：保留阴道长度 → 更好的性功能满意度

子宫保留：为新膀胱提供支撑，减少尿潴留和脱垂风险

卵巢保留：维持激素稳态，降低认知障碍、心血管疾病、骨密度丢失的风险

肿瘤学安全性如何？回顾性研究显示，妇科器官受累率约6.6%，而且受累和更高的临床分期相关——也就是说，低分期的患者更安全。

当然，也有一些特殊情况要注意：

BRCA1/2突变或Lynch综合征患者：完成生育后建议切除输卵管和卵巢

40岁以上女性：建议切除卵巢

已有子宫脱垂者：切除子宫可能反而有益

四、生育功能保留：年轻患者的"必修课"

膀胱癌患者以中老年为主，但年轻患者也不少见。对于有生育需求的患者，生育功能保留不容忽视。

男性：手术不影响生精，但影响射精

根治性膀胱切除术会切除前列腺和精囊，导致干性射精——就是有高潮，但没有精液射出来。

但是！睾丸的生精功能是完整保留的——精子发生不受手术影响。这意味着：

可以通过辅助生殖技术（如睾丸精子提取+ICSI）实现生育

如果做了性功能保留手术（保留精囊和输精管），可能保留部分射精功能

顺铂为基础的化疗有生殖毒性，可能导致暂时性或永久性精子发生障碍——化疗前一定要考虑精子冷冻保存

女性：卵巢保留的意义重大

传统的根治性膀胱切除要切除子宫、卵巢、阴道前壁——完全丧失生育能力，绝经前女性还会出现手术性绝经。

卵巢保留的获益是多方面的：

维持内分泌功能

保留生育潜力（如果子宫也保留了）

降低心血管疾病和骨质疏松风险

改善认知功能预后

保留条件：肿瘤未累及妇科器官（受累率约6.6%），低分期患者更适合，需术前充分评估和知情同意。

生育力保存策略

男性：精子冷冻保存（首选）、睾丸精子提取（TESE）+ ICSI——适用于所有有生育需求的年轻患者

女性：卵子/胚胎冷冻保存、卵巢组织冷冻——化疗前应进行生育力保存咨询

五、生活质量与心理健康：被忽视的"另一半"

心理健康和生存直接相关

膀胱癌治疗对患者生活质量的影响深远，而心理健康和生存结局直接相关。

一项大样本人群研究发现：

31%的肌层浸润性膀胱癌患者在诊断后新发精神健康障碍

最常见的是：抑郁13%、酒精/药物滥用12%、焦虑11%

有精神健康诊断的患者，总生存风险增加57%

膀胱癌特异性死亡风险增加80%

这是一个值得重视的问题。临床医生应该关注患者的心理健康，必要时转诊至专业支持，告知患者互助团体资源。

不同治疗方式的QoL比较

TMTvs根治手术：

系统综述和荟萃分析显示，TMT在整体健康评分、躯体功能、角色功能等维度趋势性优于RC

TMT后治疗立即多数领域QoL下降，但6个月后恢复至基线水平，5年内维持在基线，约33%患者5年后膀胱功能相关生活质量持续较低

不同尿流改道方式：

原位新膀胱的生活质量结果优于回肠通道

机器人辅助和开放手术的生活质量结局相当

长期功能并发症不容忽视：前5年45%患者出现尿流改道相关并发症，存活超过15年者高达94%

六、总结

膀胱癌治疗中的功能保留，核心就是在肿瘤控制和生活质量之间找到最佳的平衡点。对于合适的肌层浸润性膀胱癌患者，三联疗法可以获得和根治手术相当的长期生存，同时保住膀胱、维持正常排尿，6个月后生活质量就能恢复到基线水平。即使万一复发了，挽救性膀胱切除也是可治愈的。对于必须做根治手术的患者，也可以通过神经保留、器官保留等技术，最大程度地保留性功能——四种性功能保留技术术后勃起功能都显著优于标准手术，肿瘤学结局没有差异。女性患者保留卵巢和阴道，不仅能改善性功能，还能维持内分泌健康、降低心血管和骨质疏松风险。生育功能方面，男性手术不影响生精功能，化疗前要冻精子；女性低分期患者可以考虑保留卵巢和子宫。心理健康同样重要，31%的患者诊断后会新发精神障碍，而心理健康和生存结局直接相关——关注心理，就是关注生存。总体来说，膀胱癌的治疗已经从"一切了之"走向"个体化功能保留"，让患者既得到有效的肿瘤控制，又保住了器官功能和生活质量。共同决策是核心理念，患者的偏好和价值观，应该在治疗决策中占重要位置。

核心信息：

三联保膀胱治疗（TMT）和根治手术长期生存相当—5年癌特异性生存（CSS）50%-84%，挽救根治性膀胱切除术（RC）10%-30%，是低危患者的首选保膀胱方案

密切随访是保膀胱成功的关键——定期膀胱镜，早发现复发才能早挽救

性功能保留技术成熟可靠——四种技术，勃起功能显著优于标准RC，肿瘤学结局无差异

女性也可以保留器官——卵巢、子宫、阴道保留各有获益，低分期患者更安全

生育功能保护别忽视——男性化疗前冻精子，女性低分期可考虑保留卵巢

心理健康和生存直接相关——31%新发精神障碍，有心理问题的死亡风险增加80%

共同决策是核心理念——RC和TMT都应作为根治选择提供给患者，尊重患者偏好

功能保留不牺牲肿瘤控制——前提是严格选择患者、规范治疗、密切随访

本文依据欧洲泌尿外科学会（EAU）肌层浸润性/转移性膀胱癌指南2026版及非肌层浸润性膀胱癌指南2026版整理，仅供科普参考，不构成诊疗建议。具体治疗方案请咨询专业医生。